Descripción clínica de pacientes con enfermedad de Still del adulto, serie de casos en un centro reumatológico guatemalteco
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NombresAndreaApellidosBran
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NombresJuan Emmanuel Guevara MejíaAcademic titleJuan Emmanuel Guevara MejíaPublic MailJuan Emmanuel Guevara Mejía
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NombresYoell David Bautista EsquivelAcademic titleYoell David Bautista EsquivelPublic MailYoell David Bautista Esquivel
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NombresAbraham Garcia KutzbachAcademic titleAbraham Garcia KutzbachPublic MailAbraham Garcia Kutzbach
Bran Ordóñez A, Guevara Mejía JE, Bautista Esquivel YD, García Kutzbach A. Descripción clínica de pacientes con enfermedad de Still del adulto, serie de casos en un centro reumatológico guatemalteco. Global Rheumatology. Vol 4 / En - Jun [2023] Available from: https://doi.org/10.46856/grp.10.e173
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Descripción clínica de pacientes con enfermedad de Still del adulto, serie de casos en un centro reumatológico guatemalteco
Introducción: La enfermedad de Still es un trastorno autoinflamatorio poco común que afecta principalmente a adultos jóvenes, de causa desconocida y difícil de diagnosticar. Este estudio describe cuatro casos de enfermedad de Still en adultos en Guatemala, proporcionando información valiosa para futuras investigaciones.
Metodología: Se realizó un estudio descriptivo basado en registros de pacientes de 2021 a 2022. Se diseñó un cuestionario para recopilar información de los pacientes.
Resultados: Se incluyeron en el estudio cuatro pacientes (3 hombres, 1 mujer) con una edad media de 42 años. Los síntomas más comunes fueron fiebre y dolor en las articulaciones, con todos los pacientes exhibiendo leucocitosis, neutrofilia y enzimas hepáticas elevadas. Dos pacientes tenían anticuerpos antinucleares positivos. Tres pacientes tenían niveles de ferritina entre 500-1000 ng/ml, mientras que un paciente tenía niveles superiores a 1000 ng/dl. Todos los pacientes recibieron esteroides y metotrexato, con un paciente también recibiendo leflunomida debido a una respuesta inadecuada. La adherencia al tratamiento varió, con dos pacientes asistiendo a citas regulares y dos no.
Conclusiones: Esta es la primera descripción de la enfermedad de Still en adultos en Centroamérica, proporcionando información valiosa para futuras investigaciones. Los niveles de ferritina son útiles como marcadores de inflamación y pueden ayudar en la optimización del tratamiento con esteroides. La mayoría de los pacientes se adhirieron bien al tratamiento y seguimiento, destacando la importancia de una atención médica constante para esta enfermedad poco común.
Mensajes Clave
- Este estudio describe los primeros casos de la enfermedad de Still del adulto en la región de Centroamérica, específicamente en Guatemala.
- La enfermedad de Still del adulto es una patología autoinmune rara y subdiagnosticada, lo que resalta la importancia de un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado.
- Es necesario continuar investigando esta enfermedad para mejorar su diagnóstico y tratamiento, incluyendo el acceso a terapias biológicas para pacientes con enfermedad crónica o refractaria.
La enfermedad de Still lleva el nombre de George F. Still quien originalmente describió 22 casos de niños con poliartritis crónica (1897) (1); en 1971 Eric Bywaters describió 14 casos que se asemejan a ésta, de inicio en la vida adulta (1,11,14,23,25). Es un desorden autoinflamatorio multisistémico, poco común, de causa desconocida (2,4); afecta ligeramente más a mujeres que a hombres, más común en adultos jóvenes entre 19-35 años, también se ha descrito en la tercera edad (>70 años) (5,6). Su incidencia, en Estados Unidos, es de 1-3 casos por cada millón (3), en Colombia se estima que es de 0.16-0.4 casos por 10,000 habitantes (27); es considerada una de las enfermedades febriles más difíciles de diagnosticar, ya que no hay ningún examen específico para el mismo (3). Esta enfermedad tiene una asociación con HLA B17, B18 y DR2 (29) y un patrón multigénico (5,6,29), así como con infecciones por agentes diversos, mayormente virales (26), los cuales pueden contribuir a la aparición de la enfermedad, en personas que están susceptibles genéticamente (26,29).
Se caracteriza por fiebre diaria en picos de 1-2 días superior a 39°C, de predominio vespertino, resuelve de manera espontánea, acompañada de exantema macular/maculopapular evanescente, color rosado-salmón, que aparece con ella, de predominio en tronco, extremidades, palmas, plantas y cara; odinofagia, artralgias/artritis de predominio oligoarticular y transitoria, pero puede evolucionar a una forma más severa: poliarticular, simétrica, en muñecas, rodillas, tobillos, codos, hombros, articulaciones de la mano y articulación temporo mandibular; también puede presentarse con mialgias generalizadas, linfadenopatías cervicales, hepatoesplenomegalia y serositis (4,5,6,23,27,28), las interleucinas 1, 1β, 2, 6, 8 18 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-⍺) son los principales responsables de estas manifestaciones (5,6,29).
Existen algunas manifestaciones menos frecuentes, que indican enfermedad avanzada y severa: miocarditis, taponamiento cardíaco, hemorragia alveolar difusa, hipertensión pulmonar, meningitis aséptica, uveítis, amiloidosis, coagulación intravascular diseminada y síndrome de activación macrofágica (5,6).
Las alteraciones laboratoriales más comunes incluyen: leucocitosis neutrofílica, enzimas hepáticas alteradas, reactantes de fase aguda elevados (velocidad de eritrosedimentación (VES), proteína C reactiva (PCR) y ferritina, principalmente); también se puede observar, en un menor porcentaje, anemia de trastornos crónicos, trombocitosis, anticuerpos antinucleares (ANA) y factor reumatoide (FR) negativo y consumo del complemento (5,6). Puede llevar a complicaciones como hipertensión pulmonar transitoria, síndrome de activación macrofágica, hemorragia alveolar difusa, púrpura trombocitopénica trombótica y amiloidosis, lo que disminuye la esperanza de vida (5,6,23,27).
Para clasificarla existen 2 criterios, Yamaguchi y Fautrel, sin embargo hoy en día, por la facilidad de obtener los laboratorios de uno (Yamaguchi) mas no del otro (Fautrel), por la ferritina glicosilada que involucra), se utilizan más los primeros mencionados (5,6). Estos se dividen en mayores y menores; mayores: fiebre ≥ 39°C, artralgia/artritis > 2 semanas, exantema macular/maculopapular evanescente, leucocitosis ≥ 10,000/μl con > 80% neutrófilos, y menores: dolor de garganta, tumefacción linfática significativa, hepato/esplenomegalia, función hepática anormal (TGO/TGP y LDH) y ANA y FR negativos; se dice que clasifica si suma ≥ 5 criterios, de los cuales al menos 2 sean mayores (5,6). El diagnóstico es principalmente clínico y de exclusión (7), y el tratamiento consiste en antiinflamatorios; corticosteroides y medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, así como biológicos (3,5,6).
Se incluyeron 4 pacientes diagnosticados con Enfermedad de Still del Adulto de consulta externa que se presentaron a evaluación durante un año (febrero 2021- febrero 2022). La información fue recolectada mediante entrevista clínica directa y análisis de los respectivos expedientes clínicos, utilizando un cuestionario elaborado para este propósito. Se evaluaron inicialmente los criterios clasificatorios de Yamaguchi 1997 (7) y en citas de seguimiento, se describieron los tratamientos.
Los datos se recogieron a través de Excel en donde se revisaron y analizaron en tablas 2x2 y gráficas. El método estadístico fue descriptivo. Se garantizó la confidencialidad de datos y se respetaron los principios éticos establecidos por la Declaración de Helsinki, mediante consentimiento informado.
DISCUSIÓN
No existe literatura guatemalteca de esta enfermedad, sin embargo hay múltiples artículos de ella a nivel mundial de su presentación, patogénesis, marcadores clínicos, curso y tratamiento (27). En Latinoamérica existe mayor información en Brasil, Argentina, Chile y Perú; hasta hace pocos años se empezó a describir y dar seguimiento a la literatura en Colombia, con la presentación de estudios retrospectivos y series de casos, analizando principalmente la respuesta al tratamiento, fisiopatología y diagnóstico (27).
En esta serie de casos, 4 pacientes fueron analizados, 3 hombres y 1 mujer, con una proporción de 4:1; en cuanto a la etnia, 4 mestizos y su escolaridad fue predominantemente universitarios (2 pacientes). El rango de edad fue entre 35 y 52 años, coincidiendo con el artículo de Mathieu Gerfaud-Valentin y colaboradores, en el cual exponen que usualmente afecta a adultos jóvenes (9), y Álvaro José Muriel R, et al. describió edades entre 28 y 36 años (adultos jóvenes) (28).
Aplicando los criterios de clasificación de Yamaguchi, los más observados fueron: fiebre, artralgia/artritis y factor reumatoide (FR) negativo, 4 pacientes; rash evanescente, leucocitosis, neutrofilia y alza de enzimas hepáticas se encontraron en 3 pacientes (75%) (tabla 2), así como en el estudio de Govoni et. Al. (tabla 2) (12). Anticuerpo antinuclear (ANA) negativo se encontró en 2 pacientes, sin embargo, en ese mismo estudio se encontró que el 90-92% de los pacientes lo presentaron negativo (tabla 2) (12); así mismo, se pudo observar que ningún paciente presentó linfadenopatías y/o esplenomegalia, lo cual difiere de Govoni et. Al. ya que ellos encontraron que aproximadamente el 30% de sus pacientes presentaron estos síntomas (tabla 2) (12). La fiebre y artralgias fueron los síntomas más observados, así como en el estudio de Santos Castañeda, et al (10).
En Colombia, Álvaro José Muriel R, et al. (28), describió que las principales manifestaciones fueron fiebre (95%), rash cutáneo característico y compromiso articular (86%); asimismo la mitad presentó odinofagia y el 30% adenopatías palpables; en esta serie, un paciente presentó hepatomegalia con alteración transitoria de pruebas de función de la misma (28).
En el estudio de Anis y Chan (16) exponen formas inusuales de presentación: pleuritis y pericarditis recurrentes (20-30%), ausencia de clínica usual, excepto fiebre (16); lo que también se muestra en el estudio realizado por Govoni et. Al, en donde el 8-24% de pacientes presentaron pleuritis y 3-21% pericarditis (12). Ninguno de los pacientes de la clínica presentó dichos hallazgos. En el estudio de Bodard et. Al se observa que el 61% presentó pericarditis (16), siendo el doble que en el estudio de Govoni et. Al. Cada vez se observa más este hallazgo, por lo que se considera importante siempre realizar ecocardiograma.
En el estudio de Ruscitti, et. Al. (22) señalan que la presencia de enfermedad pulmonar podría sugerir una causa emergente de mortalidad en esta enfermedad, como ya ha sido observada en formas juveniles (22).
De los 4 pacientes estudiados, se pudo observar que 3 de ellos se presentaron a su primera consulta con tiempo de evolución de los síntomas mayor de 1 año y sólo 1 los había presentado hace 6 meses – 1 año.
La ferritina juega un papel en un gran número de condiciones incluyendo enfermedades crónicas, neurodegenerativas y de malignidad (11).
Se valoró el nivel de ferritina al momento del diagnóstico y seguimiento, resultando en 3 pacientes, entre 500-1000 ng/ml a la hora del diagnóstico y 1 paciente, 1000 ng/ml. Los valores son similares en el estudio realizado por Govoni et. Al, >500 ng/ml en 69-97% (12). La ferritina sérica se ha considerado una herramienta diagnóstica clave para esta enfermedad. Se considera un umbral de 5 veces el valor normal (1000 g/L) sugestivo de enfermedad de ésta, con una sensibilidad del 40.8% y una especificidad del 80%; correlacionándose no sólo con la actividad, sino también con la gravedad de ésta (21).
Los niveles de ferritina valorados en el seguimiento mostraron que 2 pacientes se encontraban entre 201-500 ng/ml a los 6 meses de tratamiento, 1 continuaba muy elevado (>1000 ng/ml) y 1 normalizó.
Todos los pacientes de la clínica recibieron esteroides, como muestra el estudio realizado por Piero Rusccitti y colaboradores, a dosis promedio de 20 mg/día, pudiéndose omitir al 50% de ellos, en un promedio de 3-6 meses (8). En otro estudio colombiano, publicado por Catalina Quilindo, et. al (26), reportaron que utilizaron esteroides (prednisolona) a dosis de 0.5 mg/kg con respuesta significativa; los cuales son utilizados, junto con los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), como fármacos de primera línea (26). Con esto se puede observar que en Latinoamérica y Europa, los casos se manejan de manera similar.
Todos los pacientes recibieron metotrexato concomitantemente. No requirieron medicamentos biológicos en la clínica, sin embargo, a continuación, se mencionan algunos que han sido estudiados y podrían ser de utilidad, sobre todo, en enfermedad refractaria. Agentes anti-IL-1, anakinra (canakinumab o rilonacept), efectivos como ahorradores de esteroides y modificadores de la enfermedad, llevando a los pacientes a la remisión, siendo superiores a la terapia convencional (14).
Comorbilidades y efectos adversos: púrpura trombocitopénica autoinmune, osteoporosis e hipertensión arterial.
En el seguimiento,3 pacientes de la clínica se encuentran en terapia con metotrexato, 1 con leflunomida (respuesta inadecuada a metotrexato) y 1 con esteroides debido a enfermedad activa.
En relación con el apego a tratamiento, 2 pacientes han acudido periódicamente a sus citas de seguimiento y 2 no han consultado desde hace aproximadamente 6 meses. 3 pacientes han permanecido asintomáticos, sin brotes de la enfermedad y un paciente persiste, después de 1 año y 5 meses de tratamiento, con dolor poliarticular.
Ninguno de los pacientes estudiados presentaron complicaciones de la enfermedad, sin embargo hay algunas asociadas que se han observado en otros estudios, como lo es la endocarditis marántica, la cual fue descrita en el estudio peruano publicado por Horacio Suarez-Ale y Sandra Solís-torres (30); esto nos ayuda a tener en mente que siempre debemos educar a los pacientes para que consulten en cuanto presenten el primer síntoma, para evitar este tipo de complicaciones, y así eviten poner su vida en riesgo.
CONCLUSIONES
Esta es la primera descripción de casos de enfermedad de Still del adulto en la región Centroamericana por lo que servirá para futuras referencias e investigaciones en la misma.
La enfermedad de Still es una patología autoinmune infrecuente e infra diagnosticada. La mayoría presentaban todos los criterios mayores de Yamaguchi, lo que facilitó el diagnóstico, permitiendo un tratamiento precoz.
La ferritina es un marcador de inflamación, por lo que es importante resaltar que no todos normalizaron los niveles luego de recibir tratamiento; también es un apoyo para la optimización de esteroides.
La mayoría se han adherido bien al tratamiento y seguimiento, importante para que la enfermedad permanezca bajo control.
No existen.
No hubo.
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