Pasar al contenido principal
artículo original
Escuchar
Pause
Play
Stop

Características asociadas a Covid-19 en pacientes con Enfermedad Reumática en América Latina

Created: 14 August 2024
Aceptado
3 Septiembre 2020
Publicado:
15 Septiembre 2020
  • Manuel F. Ugarte-Gil
    Manuel F. Ugarte-Gil
    Manuel F. Ugarte-Gil
  • Claudia D. L. Marques
    Claudia D. L. Marques
    Claudia D. L. Marques
  • Deshire Alpizar-Rodriguez
    Deshire Alpizar-Rodriguez
    Deshire Alpizar-Rodriguez
  • Guillermo J. Pons-Estel
    Guillermo J. Pons-Estel
    Guillermo J. Pons-Estel
  • Daniel Xibille-Friedmann
    Daniel Xibille-Friedmann
    Daniel Xibille-Friedmann
  • Eduardo
    Paiva
  • Erick A. Zamora-Tehozol
    Erick A. Zamora-Tehozol
    Erick A. Zamora-Tehozol
  • Rocío V. Gamboa-Cárdenas
    Rocío V. Gamboa-Cárdenas
    Rocío V. Gamboa-Cárdenas
  • Rosana Quintana
    Rosana Quintana
    Rosana Quintana
  • Tatiana S. Rodriguez-Reyna
    Tatiana S. Rodriguez-Reyna
    Tatiana S. Rodriguez-Reyna
  • Ana María Sepúlveda
    Ana María Sepúlveda
    Ana María Sepúlveda
  • Milena Gianfrancesco
    Milena Gianfrancesco
    Milena Gianfrancesco
  • Michael Evans
    Michael Evans
    Michael Evans
  • Zachary Wallace
    Zachary Wallace
    Zachary Wallace
  • Emily Sirotich
    Emily Sirotich
    Emily Sirotich
  • Evelyn Omedo
    Evelyn Omedo
    Evelyn Omedo
  • Jonathan S. Hausmann
    Jonathan S. Hausmann
    Jonathan S. Hausmann
  • Graciela S. Alarcón
    Graciela S. Alarcón
    Graciela S. Alarcón
  • Philip C. Robinson
    Philip C. Robinson
    Philip C. Robinson
  • Jinoos Yazdany
    Jinoos Yazdany
    Jinoos Yazdany
DOI
https://doi.org/10.46856/grp.10.e003
Citar como

Ugarte-Gil MF, Marques CDL, Alpizar-Rodriguez D, Pons-Estel GJ, Xibille-Friedmann D, Paiva E, et al.. Characteristics associated with Covid-19 in patients with Rheumatic Disease in Latin America: data from the Covid-19 Global Rheumatology Alliance physician-reported registry [Internet]. Global Rheumatology.  Vol. 1 / Jun - Dic [2020]. Available from: https://doi.org/10.46856/grp.10.e003

9 Vistas
Descargar PDF
Facebook Twitter Twitter Share

Licencia

Este es un artículo de acceso abierto, distribuido bajo los términos de Creative Commons Attribution (CC .BY. NC-4). Esta permitido copiar y redistribuir el material en cualquier medio o formato. Remezclar, transformar y construir a partir del material . Usted debe dar crédito de manera adecuada, brindar un enlace a la licencia, e indicar si se han realizado cambios. Puede hacerlo en cualquier forma razonable, pero no de forma tal que sugiera que usted o su uso tienen el apoyo de la licenciante. Usted no puede hacer uso del material con propósitos comerciales.

Características asociadas a Covid-19 en pacientes con Enfermedad Reumática en América Latina

Objetivo: Comparar las características de los pacientes con enfermedades reumáticas y COVID-19 reportados en América Latina con aquellos del resto del mundo.

Método: Los pacientes del COVID-19 Global Rheumatology Alliance Physician-Reported Registry fueron incluidos. Se examinaron las características demográficas, características de las enfermedades reumáticas, comorbilidades, diagnóstico de COVID-19 y tratamiento, así como desenlaces. Se usaron pruebas de Chi cuadrado y t de Student fueron usados para comparar los grupos (América Latina vs el resto del mundo). Se usaron regresiones logísticas multivariables fueron usadas para estimar los Odds Ratio (ORs) y los intervalos de confianza (IC) al 95% para hospitalización (sí/no) y soporte ventilatorio (no hospitalizado u oxígeno suplementario solamente vs ventilación no invasiva, invasiva o ECMO); y modelos de Poisson para estimar los ORs y IC95% de mortalidad.

Resultados: Se incluyeron setenta y cuatro pacientes de América Latina y 583 del resto del mundo fueron incluidos. Las enfermedades reumáticas más frecuentes en ambos grupos fueron artritis reumatoide (35% vs 39%, respectivamente) y lupus eritematoso sistémico (22% vs 14%, respectivamente). La mortalidad fue similar en ambos grupos (12% en América Latina vs 11% del resto del mundo, p=0.88). No obstante, los pacientes de América Latina del registro tuvieron mayor probabilidad de necesitar ventilación no invasiva o invasiva, después del ajuste [OR= 2.29, IC95% (1.29, 4.07), p<0.01].

Conclusión. Los pacientes de América Latina con enfermedades reumáticas y COVID-19 reportados a este registro global presentaron una mayor necesidad de soporte ventilatorio, no obstante, tuvieron una mortalidad similar a los pacientes del resto del mundo

La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es causada por el síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Hasta el 17 de junio, más de 8,3 millones de personas habían sido diagnosticadas con COVID-19 y más de 440 000 pacientes habían muerto. Esta pandemia comenzó en Wuhan, China, a fines de 2019; luego, el epicentro de la pandemia se trasladó a Europa y luego a los EE. UU.; el epicentro continúa moviéndose y ahora está en América Latina. Dentro de América Latina, Brasil es el país más afectado de la región (y el segundo en el mundo) con más de 950 000 casos y más de 46 000 muertes, seguido de Perú con más de 240 000 casos y más de 7 200 muertes, Chile con más de 220 000 casos y más de 3 600 muertes, y México con casi 160 000 casos y más de 19 000 muertes (1).

Los factores socioeconómicos ciertamente harán que el impacto de COVID-19 sea más duro en esta región que en el mundo desarrollado. América Latina es una de las regiones del mundo con el mayor nivel de disparidades en el acceso a la atención médica (2). Los países latinoamericanos tienen un índice de desarrollo humano más bajo, menor acceso al agua potable y una mayor desconfianza en la gobernanza pública que los 15 países no chinos con el mayor número reportado de casos de COVID-19 al 8 de marzo de 2020 (principalmente EE. UU. y Europa) (3). Además, debido a las precarias condiciones de vivienda en nuestros países, el distanciamiento social es prácticamente imposible para una gran proporción de la población latinoamericana. La pandemia de COVID-19 ha sobrepasado la capacidad de atención de salud de América Latina con un número inadecuado de camas de hospital, instalaciones de cuidados intensivos y personal médico (4). Además, las comorbilidades asociadas con un mal pronóstico de COVID-19, como la obesidad, la diabetes y la hipertensión, son altamente prevalentes en la región y pueden contribuir a peores resultados (5).

El impacto de las enfermedades autoinmunes, así como de los medicamentos inmunosupresores, en el riesgo de infección y el pronóstico de COVID-19 no se ha definido. Sin embargo, las enfermedades autoinmunes y los medicamentos inmunosupresores aumentan el riesgo de infecciones graves; estos pacientes pueden tener peor pronóstico que los de la población general (6, 7). Además, los pacientes con enfermedades reumáticas pueden tener enfermedades cardiovasculares, pulmonares y renales que los colocan en mayor riesgo de complicaciones relacionadas con COVID-19 (8-11). Las personas con enfermedades reumáticas en América Latina pueden tener más desventajas que las de los países desarrollados, particularmente relacionadas con el acceso a servicios de salud regulares y tratamiento adecuado antes de la pandemia; estos problemas se exacerban aún más durante la pandemia de COVID-19 (12).

Con el fin de determinar el impacto de la infección por SARS-CoV-2 en sujetos con enfermedades reumáticas y evaluar el impacto de los medicamentos inmunosupresores en el pronóstico, se creó la Alianza Global de Reumatología COVID-19 (C19-GRA); entre sus actividades, esta alianza ha desarrollado un registro informado por el proveedor que incluye pacientes adultos de todo el mundo (13, 14). Los países de América Latina participan activamente en este esfuerzo internacional. El propósito de este estudio es comparar las características de los pacientes latinoamericanos del registro médico C19-GRA con los del resto del mundo.

Material and methods

Los detalles de este registro han sido descritos (15, 16). Brevemente, los datos C19-GRA de pacientes con diagnósticos de enfermedades reumáticas y COVID-19 son capturados por reumatólogos y otros proveedores de atención médica en dos portales de entrada de datos internacionales paralelos, uno limitado a países europeos (alojado por la Universidad de Manchester, Reino Unido) y el otro para todos los demás sitios (alojado por la Universidad de California, San Francisco, California, EE. UU.). La base de datos ha sido revisada por juntas de ética en varios países. Usando la herramienta de decisión de la Autoridad de Investigación Sanitaria del Reino Unido, la Base de Datos EULAR-COVID-19 no está clasificada como un estudio de investigación y no se requiere la aprobación ética del Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido. El IRB de la Universidad de California en San Francisco ha revisado la Alianza Global de Reumatología COVID-19 y ha considerado que el registro no es una investigación con sujetos humanos, ya que está destinado a la vigilancia o mejora de la calidad. En América Latina, el protocolo ha sido revisado y aprobado de acuerdo con las regulaciones locales. Se incluyeron pacientes de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, República Dominicana, Ecuador, Honduras, México y Perú. No se requiere el consentimiento del paciente. El formulario de recolección de datos está disponible en varios idiomas (incluidos inglés, español, portugués, entre otros).

Los reumatólogos indican cómo se realizaron los diagnósticos de COVID-19, incluso mediante PCR, pruebas de anticuerpos o metagenómicas, tomografía computarizada u otros ensayos de laboratorio; también se consideró un diagnóstico presuntivo basado en síntomas, signos o imágenes específicos. Se registra información sociodemográfica, incluida la edad, el género, la raza/etnia (informada por el médico y, en la mayoría de los casos, se derivó del autoinforme del paciente en el historial médico), el estado de tabaquismo, el diagnóstico de enfermedad reumática, la actividad de la enfermedad (según la evaluación global del médico), las comorbilidades y los medicamentos antes de la COVID-19.

Antes de la COVID-19, los medicamentos se clasificaban como fármacos antirreumáticos sintéticos modificadores de la enfermedad convencionales (csDMARD, antipalúdicos [hidroxicloroquina, cloroquina], azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, leflunomida, metotrexato, micofenolato de mofetilo/ácido micofenólico, sulfasalazina, tacrolimus); FAME biológicos [bDMARD, abatacept, belimumab, inhibidores de CD-20, inhibidores de interleucina (IL)-1, inhibidores de IL-6, inhibidores de IL-12/23, inhibidores de IL-17, inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF)]; FAME sintéticos dirigidos (tsDMARD), a saber, inhibidores de la Janus Kinase (JAK) y glucocorticoides.

Además, también se ha registrado si los pacientes habían recibido algún tratamiento farmacológico para COVID-19, el estado de la infección (resuelta, no resuelta, desconocida), la necesidad de soporte ventilatorio [no requerido, oxígeno suplementario, ventilación no invasiva, ventilación invasiva/oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), requerido, tipo desconocido] y su resultado [muerte, hospitalización, complicaciones como síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), sepsis, miocarditis/insuficiencia cardíaca, infección secundaria, tormenta de citocinas].

Análisis estadísticos

Los datos se informan como medias y desviaciones estándar (DE) o números y porcentajes. Las características de los pacientes latinoamericanos y los pacientes de otros países se compararon utilizando la prueba de Chi-cuadrado o la prueba t de Student. Además, para evaluar si ser de América Latina se asociaba con peores resultados, se realizaron modelos de regresión multivariable. Para la muerte, se utilizó un modelo de regresión de Poisson, y para la hospitalización (sí/no) y la necesidad de asistencia ventilatoria (ventilación no invasiva o invasiva vs. ninguna) se realizaron modelos de regresión logística. Todos los modelos se ajustaron por sexo, edad > 65 años, estado de tabaquismo (alguna vez/nunca), diagnóstico de enfermedad reumática [artritis reumatoide (AR), lupus eritematoso sistémico (LES)], artritis psoriásica, espondiloartritis, otras], comorbilidades (hipertensión/enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar, diabetes e insuficiencia renal crónica/ESRD), medicamentos para enfermedades reumáticas tomados antes de la infección (monoterapia con csDMARD; b/tsDMARD; terapia combinada con csDMARD + b/tsDMARD), cualquier uso de AINE, uso de glucocorticoides equivalentes a prednisona y actividad de la enfermedad (remisión/baja vs. moderada/alta).

Todos los análisis se realizaron en Stata V.16.0 (StataCorp, Texas, EE. UU.).

Resultados

Del 24 de marzo al 22 de mayo de 2020, se recopilaron datos de 74 pacientes de América Latina; los datos de los pacientes del resto del mundo recopilados hasta el 20 de abril de 2020 se utilizaron como comparación (n = 583).

Las características de ambos grupos se muestran en la Tabla 1. La AR (35% y 39%, respectivamente) y el LES (22% frente al 14%, respectivamente) fueron los diagnósticos más comunes en ambos grupos. La artritis psoriásica fue menos frecuente en los pacientes informados por los proveedores en América Latina que en otros países (3% frente al 13%, p = 0,02).

Los pacientes latinoamericanos utilizaron FAME convencionales (81% vs 66%, p=0,01), antipalúdicos (38% vs 21%, p<0,01) y glucocorticoides (51% vs 31%, p<0,01) con mayor frecuencia que los pacientes de otros países, pero los FAME biológicos se utilizaron con menor frecuencia (16% vs 35%, p<0,01). El tratamiento farmacológico para COVID-19 (68% vs 43%, p<0,01) así como para SDRA (30% vs 9%, p<0,01) fue más común en pacientes de América Latina. La mortalidad fue similar entre ambos grupos (12% vs 11%, p=0,88), pero la hospitalización fue más frecuente entre los pacientes de América Latina (61% vs 45%, p=0,02)

En los análisis multivariables, después del ajuste por las covariables descritas anteriormente, los casos notificados por los proveedores en América Latina se asociaron con una mayor necesidad de soporte ventilatorio no invasivo o invasivo [OR= 2,29 IC95% (1,29, 4,07), p<0,01], pero no con la probabilidad de muerte [OR= 1,34, IC95% (0,65, 2,78), p=0,43] u hospitalización [OR= 1,79, IC95% (0,99, 3,20), p=0,05].

Discusión y conclusiones

A pesar de que los pacientes latinoamericanos con enfermedades reumáticas reportados al registro de la Alianza Global de Reumatología COVID-19 tuvieron una tasa más alta de SDRA y usaron glucocorticoides con mayor frecuencia y en dosis más altas, su tasa de mortalidad fue similar a la de los pacientes del resto del mundo.

La pobreza y el acceso a la atención médica impactan en el riesgo de COVID-19, siendo 1746.84/100 000 para personas en barrios pobres y 2600.46/100 000 personas en los barrios ricos de Nueva York. El papel de los determinantes sociales de la salud es aún más impresionante en términos de pronóstico, dado que el riesgo de muerte es más de dos veces mayor en barrios de muy alta pobreza que en barrios de baja pobreza en Nueva York (242.3 vs 104.88/100 000 personas) (17). Dadas las tendencias observadas en otros países, podríamos asumir que la pandemia golpearía muy fuerte a América Latina. De hecho, al 22 de mayo, Chile tenía 3012 casos confirmados por millón de personas, México 462/1000 000, Perú 3299/1 000 000 y Brasil 1459/1 000 000, en comparación con Estados Unidos con 4765/1 000 000, Rusia 2176/1 000 000 o Francia 2209/1 000 000. Los altos recuentos de casos en América Latina se dan a pesar del hecho de que la epidemia comenzó más tarde en esta región (18). La mortalidad por COVID-19 en América Latina osciló entre 1,02% (Chile) y 10,9% (México); sin embargo, es importante señalar que estas tasas dependen del número de pruebas realizadas, que es muy diferente entre países (18). América Latina tiene menos de 2,5 médicos y enfermeras por cada 1.000 personas en 10 de los 20 países; por ejemplo, Guatemala tiene 0,4 médicos por cada 1.000 personas, Nicaragua 1,0/1.000, Perú 1,3/1.000, Paraguay 1,4/1.000, Bolivia, República Dominicana y El Salvador 1,6/1.000, Ecuador 2,0/1.000, Brasil y Colombia 2,2/1.000; y Estados Unidos y Canadá tienen 2,6/1.000 personas. Además, en América Latina, la fuerza laboral de la salud está concentrada en las grandes ciudades y solo Costa Rica, Cuba y Uruguay invierten más del 6% de su Producto Interno Bruto en salud (3,4). La menor frecuencia de uso de FAME biológicos en pacientes notificados al registro probablemente sea coherente con un menor acceso a la atención sanitaria y a medicamentos especializados en América Latina. Además, en un informe reciente, que incluye seis enfermedades autoinmunes sistémicas (LES, esclerosis sistémica, miopatías inflamatorias idiopáticas, síndrome de Sjögren, enfermedad mixta del tejido conectivo y vasculitis asociada a ANCA), la tasa de mortalidad estandarizada por edad fue menor en Europa que en el resto de las regiones, incluida América Latina, y la mayor diferencia se presentó en pacientes con LES; en este grupo, los pacientes latinoamericanos tuvieron una tasa de mortalidad estandarizada por edad 5 veces mayor que los pacientes europeos. Sin embargo, aún queda por dilucidar si la diferencia se debe a los antecedentes genéticos de estos individuos, factores ambientales, atención médica, determinantes sociales de la salud o una combinación de estos factores (19). En conjunto, deberíamos esperar que la tasa de mortalidad fuera mayor en esta región que en el resto del mundo, pero, hasta el momento, los datos limitados presentados no respaldan esta afirmación.

En la actualidad, es difícil afirmar si la mayor frecuencia de complicaciones (SDRA o necesidad de soporte ventilatorio) en la población latinoamericana se debe a sus características sociodemográficas o a los precarios sistemas de salud que atienden a esta población, o si se debe a otros factores, como la ocurrencia de eventos adversos a los tratamientos administrados para COVID-19, la gravedad de la enfermedad de base (basada en el uso más frecuente de FAME convencionales) o factores inmunogenéticos. Otro factor que podría ser las dosis más altas de prednisona, que se ha reportado como factor predictivo de hospitalización en el registro C19-GRA o el menor uso de anti-TNF, reportado como factor protector de hospitalización en el mismo registro (16) o incluso a la ocurrencia de eventos adversos a los tratamientos administrados para COVID-19.

Una de las fortalezas de este estudio es que incluye el registro más grande de pacientes con enfermedad reumática y COVID-19. El registro C19-GRA incluye casos de todo el mundo. Además, este estudio destaca la importancia de examinar el impacto de la COVID-19 en la vida diaria de los pacientes con enfermedades reumáticas.

Sin embargo, este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, como el registro es voluntario, no captura todos los casos de COVID-19 en pacientes con enfermedades reumáticas. En segundo lugar, el número relativamente pequeño de casos notificados en América Latina y la falta de estrategias de pruebas poblacionales extensivas en la mayoría de los países latinoamericanos nos impide identificar todos los casos, puede conducir a un sesgo de selección y nos impide realizar análisis multivariables más detallados. A medida que aumenta el ingreso de casos en América Latina, esperamos poder hacer comparaciones entre países en análisis futuros. En tercer lugar, como no todos los países han incluido pacientes en el registro, es posible que haya algún sesgo en los informes. Sin embargo, es importante señalar que los países con la alta

Los autores declararon no tener ningún conflicto de intereses potencial con respecto a la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Los autores no recibieron apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Referencias

1.         Jonhs Hopkins University. COVID-19 Dashboard by the Center for Systems Science and Engineering (CSSE) at Johns Hopkins University  [Available from: https://coronavirus.jhu.edu/map.html. Accessed June 17, 2020.

2.         Ugarte-Gil MF, Silvestre AM, Pons-Estel BA. Access to an optimal treatment. Current situation. Clin Rheumatol. 2015;34 Suppl 1:S59-66.

3.         Miller MJ, Loaiza JR, Takyar A, Gilman RH. COVID-19 in Latin America: Novel transmission dynamics for a global pandemic? PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(5):e0008265.

4.         World Health Organization. Global Health Observatory Data [Available from: https://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/en/. Accessed June 17, 2020.

5.         Bello-Chavolla OY, Bahena-Lopez JP, Antonio-Villa NE, Vargas-Vazquez A, Gonzalez-Diaz A, Marquez-Salinas A, et al. Predicting mortality due to SARS-CoV-2: A mechanistic score relating obesity and diabetes to COVID-19 outcomes in Mexico. J Clin Endocrinol Metab. 2020. Epub ahead of prin 2020 May 31

6.         Sheth M, Benedum CM, Celi LA, Mark RG, Markuzon N. The association between autoimmune disease and 30-day mortality among sepsis ICU patients: a cohort study. Crit Care. 2019;23(1):93.

7.         Fernandez-Ruiz M, Aguado JM. Risk of infection associated with anti-TNF-alpha therapy. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018;16(12):939-56.

8.         Mackey RH, Kuller LH, Moreland LW. Update on Cardiovascular Disease Risk in Patients with Rheumatic Diseases. Rheum Dis Clin North Am. 2018;44(3):475-87.

9.         Solomon JJ, Fischer A. Connective Tissue Disease-Associated Interstitial Lung Disease: A Focused Review. J Intensive Care Med. 2015;30(7):392-400.

10.       Tektonidou MG, Dasgupta A, Ward MM. Risk of End-Stage Renal Disease in Patients With Lupus Nephritis, 1971-2015: A Systematic Review and Bayesian Meta-Analysis. Arthritis Rheumatol. 2016;68(6):1432-41.

11.       Moiseev S, Novikov P, Jayne D, Mukhin N. End-stage renal disease in ANCA-associated vasculitis. Nephrol Dial Transplant. 2017;32(2):248-53.

12.       Elera-Fitzcarrald C, Ugarte-Gil MF, Alarcon GS. COVID-19 and Its Potential Effect on Patients With Rheumatic Diseases in Latin America. J Clin Rheumatol. 2020. Epub ahead of prin 2020 Jun 06

13.       Wallace ZS, Bhana S, Hausmann JS, Robinson PC, Sufka P, Sirotich E, et al. The Rheumatology Community responds to the COVID-19 pandemic: the establishment of the COVID-19 global rheumatology alliance. Rheumatology (Oxford). 2020;59(6):1204-6.

14.       Robinson PC, Yazdany J. The COVID-19 Global Rheumatology Alliance: collecting data in a pandemic. Nat Rev Rheumatol. 2020;16(6):293-4.

15.       Gianfrancesco MA, Hyrich KL, Gossec L, Strangfeld A, Carmona L, Mateus EF, et al. Rheumatic disease and COVID-19: initial data from the COVID-19 Global Rheumatology Alliance provider registries. Lancet Rheumatol. 2020; 2(5): e250-3

16.       Gianfrancesco M, Hyrich KL, Al-Adely S, Carmona L, Danila MI, Gossec L, et al. Characteristics associated with hospitalisation for COVID-19 in people with rheumatic disease: data from the COVID-19 Global Rheumatology Alliance physician-reported registry. Ann Rheum Dis. 2020. Epub ahead of prin 2020 May 29

17.       NYC Health Department. COVID-19: Data  [Available from: https://www1.nyc.gov/site/doh/covid/covid-19-data.page. Accessed June 11, 2020.

18.       Our World in Date. Total confirmed COVID-19 cases per million people, May 22, 2020  [Available from: https://ourworldindata.org/grapher/total-confirmed-cases-of-covid-19-per-million-people?year=2020-05-22. Accessed June 11, 2020.

19. Scherlinger M, Mertz P, Sagez F, Meyer A, Felten R, Chatelus E, et al. Worldwide trends in all-cause mortality of auto-immune systemic diseases between 2001 and 2014. Autoimmun Rev. 2020;19(6):102531.